Atualização científica para profissionais e estudantes de saúde: Este conteúdo aborda principalmente mulheres adultas com cistite recorrente não complicada. Gestantes, homens, crianças, pessoas com cateter urinário, imunossupressão relevante, doença renal avançada, anormalidade urológica conhecida ou sintomas sistêmicos exigem investigação e manejo individualizados.

Mecanismo de adesão de Escherichia coli uropatogênica (UPEC) ao urotélio humano via pili tipo 1, fímbrias P e adesina FimH
Ilustração científica da virulência uropatogênica: interação entre fímbrias da UPEC (pili tipo 1 com adesina terminal FimH e fímbrias P) e receptores glicânicos/uroplaquinas na superfície das células guarda-chuva do urotélio humano.

1. Introdução e definição epidemiológica

A infecção do trato urinário (ITU) é uma das infecções bacterianas mais frequentes em mulheres. Mais de 50% das mulheres adultas terão pelo menos um episódio ao longo da vida; após um primeiro episódio, aproximadamente um quarto apresentará recorrência, embora a estimativa varie conforme a população estudada, a definição empregada e o tempo de seguimento.[1,2]

Na prática clínica, define-se infecção urinária recorrente (rITU) pela presença de:

≥ 2 episódios de cistite sintomática em 6 meses   OU   ≥ 3 episódios em 12 meses

A definição não deve ser aplicada apenas com base em ardor miccional autorreferido. É essencial correlacionar sintomas urinários agudos com urinálise e, sempre que possível, com urocultura. As diretrizes AUA/CUA/SUFU recomendam documentar piúria e bactéria uropatogênica associadas aos episódios sintomáticos; a EAU recomenda que o diagnóstico inicial de rITU seja confirmado por cultura de urina.[3,4]

Reinfecção ou recaída?

A distinção é clinicamente útil, sobretudo quando se decide se há necessidade de investigação anatômica ou funcional adicional:

  1. Reinfecção: ocorre com novo uropatógeno, ou com o mesmo microrganismo após resolução clínica e intervalo geralmente superior a duas semanas. É o padrão mais comum em mulheres com cistite recorrente e pode estar ligado a colonização intestinal/periuretral, atividade sexual, espermicidas, hipoestrogenismo e outros fatores do hospedeiro.[5]
  2. Recaída ou persistência: tende a ocorrer dentro de até duas semanas após tratamento apropriado, pelo mesmo microrganismo. Deve suscitar revisão do antibiograma, adesão, adequação do antibiótico, cálculo infectado, obstrução, divertículo uretral, esvaziamento vesical inadequado ou outra fonte persistente.[5]

Ponto prático: uma nova cultura positiva para E. coli não comprova, por si só, recaída. A confirmação de mesma cepa exige métodos microbiológicos mais discriminatórios do que a simples identificação da espécie.

2. Fisiopatologia: como a UPEC coloniza a bexiga

A maior parte dos episódios de cistite comunitária é causada por Escherichia coli uropatogênica (UPEC). Outros agentes, como Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp. e Staphylococcus saprophyticus, ocorrem em proporção variável, influenciada por idade, exposição prévia a antimicrobianos, comorbidades e presença de alterações do trato urinário.[2,6]

Fisiopatologia simplificada da cistite por UPEC:
Reservatório intestinal → colonização periuretral/vaginal → ascensão uretral → adesão ao urotélio → inflamação e sintomas → em alguns casos, invasão intracelular e persistência.

A. Pili tipo 1 e adesina FimH

A UPEC pode expressar pili tipo 1, cuja adesina terminal, FimH, reconhece glicanos contendo manose na superfície urotelial, incluindo estruturas relacionadas às uroplaquinas. Essa adesão, sensível à manose, favorece colonização, sinalização inflamatória e, em determinadas condições experimentais, internalização bacteriana.[7,8]

As fímbrias P, que expressam a adesina PapG, reconhecem glicoesfingolipídeos com determinantes do grupo sanguíneo P. Elas são um fator de virulência associado a determinadas cepas de UPEC e à colonização do trato urinário superior. Entretanto, não é correto afirmar que a presença de PapG, isoladamente, determine pielonefrite: a doença resulta da interação entre fatores bacterianos, resposta do hospedeiro e condições anatômicas/funcionais.[7]

Ciclo celular de invasão urotelial e persistência da UPEC: adesão FimH, endocitose caveolae, IBCs, lise celular e QIRs
Mecanismo celular de persistência bacteriana: (1) Adesão via FimH, (2) Endocitose via Caveolae nas células guarda-chuva, (3) Formação de Comunidades Bacterianas Intracelulares (IBCs), (4) Lise celular e exfiltração bacteriana, e (5) Formação de Reservatórios Intracelulares Quiescentes (QIRs) nas camadas uroteliais basais/intermediárias.

B. IBCs e reservatórios intracelulares quiescentes

Modelos experimentais e estudos translacionais mostram que algumas cepas de UPEC podem invadir células superficiais do urotélio e formar comunidades bacterianas intracelulares (intracellular bacterial communities, IBCs). Após a expansão bacteriana, pode haver descamação do urotélio e disseminação local. Também foram descritos reservatórios intracelulares quiescentes (quiescent intracellular reservoirs, QIRs), potencialmente capazes de persistir e contribuir para recorrência.[7,8]

Esses achados são relevantes para compreender a persistência bacteriana, mas exigem interpretação cuidadosa: eles não demonstram que toda rITU clínica seja causada por reativação intracelular, nem justificam prescrever antibióticos prolongados sem cultura, diagnóstico diferencial e avaliação individualizada.

3. Fatores de risco modificáveis

A prevenção começa por identificar fatores que podem ser modificados. A intensidade da associação e a qualidade das evidências diferem entre as intervenções.

1. Baixa ingestão hídrica

O melhor ensaio clínico disponível sobre hidratação incluiu 140 mulheres pré-menopáusicas com rITU e baixa ingestão habitual de líquidos. Acrescentar 1,5 L de água por dia ao consumo habitual, por 12 meses, reduziu a média de episódios de cistite de 3,2 para 1,7 e reduziu o uso de antimicrobianos.[9]

A indicação é mais apropriada para mulheres que de fato ingerem pouco líquido. Não há fundamento para impor meta universal de 2,5–3,0 L/dia; a recomendação deve ser individualizada em insuficiência cardíaca, cirrose, doença renal com orientação de restrição hídrica, hiponatremia ou outras condições clínicas.

2. Microbiota vaginal, menopausa e estrogênio

Em mulheres na pré-menopausa, espécies de Lactobacillus frequentemente contribuem para um ambiente vaginal ácido, predominantemente por produção de ácido lático. Após a menopausa, o hipoestrogenismo pode levar a afinamento do epitélio, menor disponibilidade de glicogênio, aumento do pH vaginal e modificações da microbiota, componentes da síndrome geniturinária da menopausa.[10]

Para mulheres peri- ou pós-menopáusicas com rITU, o estrogênio vaginal reduz a recorrência e é recomendado por diretrizes quando não há contraindicação clínica. A formulação — creme, comprimido/óvulo ou anel — deve ser escolhida conforme disponibilidade, tolerabilidade, custo e orientação ginecológica. Em sobreviventes de câncer de mama hormônio-dependente, a decisão requer análise individualizada de riscos e benefícios em conjunto com a oncologia.[3,4,11]

3. Espermicidas e atividade sexual

A atividade sexual está associada a maior risco de cistite em determinadas populações, particularmente quando há maior frequência de relações ou novo parceiro. Espermicidas, em especial formulações com nonoxinol-9 e o uso de diafragma com espermicida, podem alterar a microbiota vaginal e aumentar o risco de ITU; em mulheres com rITU, vale discutir método contraceptivo alternativo se houver relação temporal evidente.[12,13]

4. Esvaziamento vesical e constipação

Disfunção miccional, prolapso de órgãos pélvicos, sintomas de esvaziamento incompleto e resíduo pós-miccional persistentemente elevado podem contribuir para infecções em alguns pacientes. Entretanto, não existe um ponto de corte universal para resíduo “anormal” ou causal de rITU; o valor deve ser interpretado no contexto de sintomas, exame físico, função renal e avaliação funcional quando indicada.[14]

5. Micção pós-coito

Urinar após a relação sexual é uma prática de baixo risco e pode ser adotada se for confortável para a paciente. Contudo, a evidência de que ela previne rITU é limitada; não há respaldo para transformá-la em regra obrigatória, muito menos para estabelecer uma janela rígida de 15–30 minutos.[15]

4. Prevenção não antibiótica baseada em evidências

A escolha preventiva deve ser compartilhada e considerar frequência/intensidade das recorrências, culturas anteriores, perfil de resistência, menopausa, comorbidades, preferência da paciente, disponibilidade e custo. A tabela resume as principais intervenções estudadas:

Intervenção Quando considerar O que a evidência permite afirmar
Aumentar água em 1,5 L/dia Mulheres pré-menopáusicas com rITU e baixa ingestão hídrica habitual Ensaio clínico demonstrou menos episódios e menor consumo de antimicrobianos nessa população específica; individualizar se houver risco de sobrecarga hídrica.[9]
Estrogênio vaginal Mulheres peri- ou pós-menopáusicas, especialmente com síndrome geniturinária da menopausa Recomendado para reduzir cistite recorrente. A dose e a formulação são específicas de cada produto; não existe uma única prescrição padrão válida para todas as pacientes.[3,4,11]
Cranberry Pessoas interessadas em opção não antibiótica e capazes de usar produto padronizado A revisão Cochrane de 2023 encontrou redução de ITU sintomática confirmada por cultura em mulheres com rITU. A certeza varia e produtos não são intercambiáveis; 36 mg/dia de PAC é frequentemente usado em estudos.[16,17]
Metenamina hippurato Mulheres sem anormalidade relevante do trato urinário e candidatas a estratégia poupadora de antibiótico O estudo ALTAR mostrou não inferioridade em relação à profilaxia antibiótica diária em mulheres selecionadas. Deve-se verificar função renal/hepática e adequação ao agente causal.[18,19]
D-manose Discussão individual, se a paciente desejar e entender a incerteza Apesar de mecanismo biologicamente plausível ligado à FimH, ensaio clínico pragmático com 598 mulheres não demonstrou redução significativa de ITU clinicamente atendida com 2 g/dia por 6 meses. Evidência considerada insuficiente pela AUA e fraca/contraditória pela EAU.[3,20,21]
OM-89 / Uro-Vaxom® Onde disponível e regulamentado, após discussão de incerteza e custo Lisado de E. coli com estudos sugerindo benefício, mas heterogeneidade relevante entre ensaios e recomendações variáveis entre diretrizes.[22]
Probióticos Apenas no contexto de discussão de evidência ainda incerta Ainda não há evidência uniforme para recomendar probióticos, de qualquer via, como prevenção padrão de rITU.[4]
Infográfico comparativo de estratégias não antibióticas para cistite recorrente classificadas por nível de evidência científica
Estratégias não antibióticas para cistite recorrente em mulheres: classificação de acordo com a solidez da evidência científica acumulada em ensaios clínicos e revisões sistemáticas.

5. Algoritmo clínico para avaliação e manejo

Suspeita de cistite recorrente (≥2 episódios em 6 meses ou ≥3 em 12 meses) │ ▼ Confirmar quadro clínico e obter urinálise/urocultura Revisar episódios prévios, antibiogramas e resposta terapêutica │ ▼ Há sinais de gravidade ou condição complicada? (Febre, calafrios, dor lombar, gestação, homem, cálculo, obstrução, cateter, imunossupressão, deterioração renal, hematúria) │ ┌────────┴────────┐ ▼ ▼ Sim Não │ │ Avaliação e manejo Avaliar fatores modificáveis: específicos; imagem hidratação baixa, espermicida, e/ou especialista menopausa/SGM, disfunção miccional, quando indicados constipação, gatilho sexual │ ▼ Estratégia preventiva individualizada Estrogênio vaginal quando apropriado; água adicional se baixa ingestão; cranberry ou metenamina em candidatas selecionadas; discutir D-manose com transparência sobre incerteza │ ▼ Recorrência persiste e impacto é relevante? │ ▼ Rever diagnóstico, culturas e fatores complicadores; considerar profilaxia antibiótica contínua ou associada ao coito, ou autoinício em pacientes selecionadas

A cistoscopia e os exames de imagem não devem ser solicitados rotineiramente para toda mulher com rITU típica e sem fatores de risco, pois o rendimento diagnóstico costuma ser baixo. Eles são apropriados diante de manifestações atípicas ou suspeita de cálculo, obstrução, neoplasia urotelial, cistite intersticial, hematúria persistente, recaída pelo mesmo agente ou pielonefrite recorrente.[4,23]

Quando houver indicação de profilaxia antibiótica, os esquemas contínuos de baixa dose e os esquemas pós-coito podem reduzir recorrências durante o uso. O medicamento deve ser selecionado com base em culturas anteriores, resistência local, função renal, alergias, interações e eventos adversos. Em pacientes adequadamente selecionadas, autodiagnóstico e tratamento de início precoce podem ser alternativa à profilaxia contínua.[3,24]

Segurança: nitrofurantoína pode causar, raramente, toxicidade pulmonar, hepática e neurológica, sobretudo com exposição prolongada. A necessidade de manter qualquer profilaxia deve ser revista periodicamente.

6. Perguntas frequentes

D-manose e cranberry funcionam pelo mesmo mecanismo?

Não exatamente. A D-manose tem como hipótese central interferir na ligação da adesina FimH aos glicanos contendo manose no urotélio. Produtos de cranberry contêm proantocianidinas (PACs) do tipo A que reduzem a adesão bacteriana em modelos experimentais. Contudo, o maior ensaio clínico pragmático com D-manose ( Hayward et al., 2024 ) foi negativo, enquanto a revisão Cochrane 2023 encontrou benefício preventivo global para cranberry em mulheres com rITU.

Por que não iniciar logo antibiótico profilático?

A profilaxia antibiótica aumenta a exposição cumulativa a efeitos adversos e seleciona resistência bacteriana. Antes de indicá-la, deve-se confirmar a rITU com urocultura, corrigir fatores modificáveis e considerar estratégias não antibióuticas eficazes, como estrogênio vaginal na pós-menopausa ou metenamina hippurato.

Qual resíduo pós-miccional justifica investigação em rITU?

Não existe um ponto de corte universal único. Um resíduo pós-miccional elevado de forma persistente, associado a sintomas obstrutivos, prolapso pélvico, alteração neurológica ou infecções recorrentes por bactéria persistente, justifica investigação funcional e urológica detalhada.

7. Considerações finais

A prevenção de ITU recorrente não se resume a repetir antimicrobianos. O primeiro passo é confirmar o diagnóstico e identificar se há recaída, fator complicador ou condição que simule cistite. Em seguida, a prevenção pode combinar hidratação adicional para mulheres com baixa ingestão basal, abandono de espermicidas quando pertinente, estrogênio vaginal na pós-menopausa e estratégias selecionadas como cranberry ou metenamina hippurato.[3,4,9,16,18]

A D-manose deve ser apresentada com cautela: possui racional mecanístico, mas não demonstrou benefício no maior ensaio clínico disponível. Intervenções como OM-89 e probióticos requerem comunicação transparente sobre disponibilidade, heterogeneidade dos estudos e incerteza da evidência.[20,22]

Referências

  1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 2002;113 Suppl 1A:5S-13S. doi:10.1016/S0002-9343(02)01054-9.
  2. Storme O, Tirán Saucedo J, Garcia-Mora A, Dehesa-Dávila M, Naber KG. Risk factors and predisposing conditions for urinary tract infection. Ther Adv Urol. 2019;11:1756287218814382. doi:10.1177/1756287218814382.
  3. American Urological Association; Canadian Urological Association; Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline (2025 update).
  4. European Association of Urology. EAU Guidelines on Urological Infections. Edição 2025/atualizações vigentes. Arnhem: EAU Guidelines Office.
  5. Nickel JC, Saz-Leal P, Doiron RC. Could urinary tract infection be a communicable disease? The role of sexual intercourse in the transmission of UTI. J Urol. 2020;204(3):493-498.
  6. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015;13(5):269-284. doi:10.1038/nrmicro3432.
  7. Klein RD, Hultgren SJ. Urinary tract infections: microbial pathogenesis, host-pathogen interactions and new treatment strategies. Nat Rev Microbiol. 2020;18(4):211-226. doi:10.1038/s41579-020-0324-0.
  8. Anderson GG, Palermo JJ, Schilling JD, Roth R, Heuser J, Hultgren SJ. Intracellular bacterial biofilm-like pods in urinary tract infections. Science. 2003;301(5629):105-107. doi:10.1126/science.1084550.
  9. Hooton TM, Vecchio M, Iroz A, et al. Effect of increased daily water intake in premenopausal women with recurrent urinary tract infections: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2018;178(11):1509-1515. doi:10.1001/jamainternmed.2018.4204.
  10. Brubaker L, Wolfe AJ. The female urinary microbiota, urinary health and common urinary disorders. Ann Transl Med. 2017;5(2):34. doi:10.21037/atm.2016.11.62.
  11. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med. 1993;329(11):753-756. doi:10.1056/NEJM199309093291102.
  12. Fihn SD, Latham RH, Roberts P, Running K, Stamm WE. Association between diaphragm use and urinary tract infection. JAMA. 1985;254(2):240-245.
  13. Hooton TM, Hillier S, Johnson C, Roberts PL, Stamm WE. Escherichia coli bacteriuria and contraceptive method. JAMA. 1991;265(1):64-69.
  14. Geller EJ. Prevention and management of postoperative urinary retention after urogynecologic surgery. International Continence Society standardization documents.
  15. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis. 2000;182(4):1177-1182. doi:10.1086/315827.
  16. Williams G, Stothart CI, Hahn D, Stephens J. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2023;4:CD001321. doi:10.1002/14651858.CD001321.pub6.
  17. Babar A, Moore L, Leblanc V, et al. High dose versus low dose standardized cranberry proanthocyanidin extract for the prevention of recurrent urinary tract infection in healthy women: a double-blind randomized controlled trial. BMC Urol. 2021;21:44. doi:10.1186/s12894-021-00811-w.
  18. Harding C, Chadwick T, Homer T, et al. Alternative to prophylactic antibiotics for the treatment of recurrent urinary tract infections in women: multicentre, open label, randomised, non-inferiority trial. BMJ. 2022;376:e068229. doi:10.1136/bmj-2021-0068229.
  19. Harding C, et al. Methenamine hippurate compared with antibiotic prophylaxis to prevent recurrent urinary tract infections in women: ALTAR non-inferiority RCT. Health Technol Assess. 2022;26(52). doi:10.3310/HTA26520.
  20. Hayward G, Mort S, Hay AD, et al. d-Mannose for prevention of recurrent urinary tract infection among women: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2024;184(6):619-628. doi:10.1001/jamainternmed.2024.0264.
  21. European Association of Urology. Recomendações sobre D-manose na cistite recorrente: evidência fraca e contraditória. EAU Guidelines on Urological Infections.
  22. Lorenzo-Gómez MF, et al. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. EAU and AUA Guidelines.
  23. EAU Guidelines on Urological Infections. Diagnóstico de rITU: cistoscopia e imagem não indicadas rotineiramente em rITU não complicada.
  24. NICE. Urinary tract infection (recurrent): antimicrobial prescribing. NICE guideline NG112.